美国圣路易斯大学公共卫生课程
美国医疗产业的发达是举世瞩目的，医疗体制是以公立医院为主，私立医院为辅的。医疗保险的形式也是五花八门，花样繁多：有专为学生提供的“学生医疗保险”；有专为65岁以上老年人和残疾人提供的“联邦政府医疗救助保险”；也有雇主自愿为雇员购买的商业保险；还有专为富人提供的、可以无限额报销的私营保险。在美国，医疗资源分配不均，医疗费用高昂，就诊等待时间过长也同样是一个问题。如果没有购买保险，一个普通工人一个月的工资可能只够支付一天的住院费。（有同学因为普通的皮肤过敏去医院输液，被告知要交一千多刀的费用。）而且，就算购买了保险，住院天数，采用的药物，治疗方法，诊疗费用的上限也是受保险公司严格规定的。超出标准的部分，保险公司一分钱也不会支付。入不敷出的人只能选择廉价的保险公司，去指定的公立医院，排很长的队，填写各种冗长而繁琐的申报表格以取得一张免费的处方。
美国医疗费用疯长，使得联邦政府为了减少在医疗领域的投入，鼓励雇主和私人购买保险，从下图可以看到，美国联邦政府在医疗费用上的支出只占26%，其余由商业保险，地方政府，个人，雇主等共同分担。
然而，美国在医疗费用上的支出是惊人的，从下图可以看到，从1960年到2011年，美国在医疗保健上的投入从274亿美元飙升到2.7万亿美元，医疗支出占国民生产总值的比例从5.2%增长到17.9％，医疗费用的支出无疑是惊人的。
相比之下，中国的医疗费用支出的数额和比例。从1978到2011年，占国民生产总值的比例仅从3.5%上升到5.1%，绝对数额也只有24000亿元（相当于3870亿美元），是美国的七分之一。而中国有美国四倍多的人口，人均卫生总费用只有美国的三十分之一。这就是中国医疗体制发展不健全的关键所在。
医疗投入的不足的危害显而易见：医疗资源紧缺，公立医院人满为患，基层医院质量堪忧，医疗保险报销比例低，医务人员超负荷工作并且待遇偏低，患者将看病难看病贵的矛头指向医生，导致医患矛盾频发。
当然，我们也应该看到，美国医疗总费用占国民经济的比例过高，特别是当前美国经济增长放缓的时期，无疑会加大财政负担，政府预算吃紧，影响对国民经济和国防的投入，这在上个世纪七十年代的欧洲已经出现。过高的福利使政府入不敷出，财政紧缺，基础设施投入不足。所以当奥巴马在国会提出覆盖全国的医疗保险改革的提案时，遭到了反对派的强烈抵制，一度导致政府停摆。从下图可以看出，美国目前的医疗资源分配仍不均衡，仍有三千多万低收入人群没有任何医疗保险。在OECD(经济发展与合作组织）国家中，仅有两个国家没有覆盖全民医保：美国与墨西哥。
另外，在医疗投入的效益上，美国也处于很低地位。从下图可以看出，中国虽然人均医疗投入和人均gdp处于较低水平，但是人均预期寿命却远高于“全球医疗投入／预期寿命统计曲线”的相应预期值，在较少的医疗投入下，中国实现了较高的卫生效益，提高了预期寿命，这与中国医务工作者的无私奉献和民间传统医学的作用是分不开的，也与中国“低水平、广覆盖、逐步提高”的医疗保障体制有关。
而美国在人均医疗投入很高的情况下，人均预期寿命却远低于预期值，我认为有以下几个原因：
1.医疗费用虚高，医疗机构费用不透明（过敏输液花了几千美元是个很好的例子），同样的疾病，在中国看病花的钱远少于美国。
2.不健康的生活方式，不健康的生活方式导致美国人健康状况低下，比如喜爱油炸食品，高尿酸高热量高胆固醇的饮食，缺少锻炼，喜欢冷饮，电子产品依赖，广泛使用转基因食品等等。
3.医疗资源分配不均，我认为这是个关键性的问题。少数富人占用了大量的医疗资源，昂贵的药物，顶尖的专家，尖端的医疗设施，而全国仍有三千万低收入人群没有任何医疗保险。平均下来似乎人均医疗费用很高，但其实正在被每个普通民众使用的医疗资源很少。
最后还想讲一下美国的医患关系。首先美国是一个法制社会，言论自由，患者可以在公共场合拉标语，表达对医生的不满，只要不打扰别人就行。但是一旦做出侵犯举动或者进入私人领域，就属于犯法，警察绝对会插手。因此，有医疗纠纷时，患者第一时间想到的都是找律师解决。
并且，美国的医生与医院的效益是分开的，医生的工资与效益不挂钩。美国医师协会有严格的审查制度，每年定期审查。一旦发现医生有不正当牟利的行为，立即吊销医师执照，记入黑名单。而且美国人的医疗费用不是由个人支付的，是由保险公司支付的，所以在美国，医生不会有药品回扣和不正当牟利的现象，伤医事件也很少发生。美国医师的用药是很谨慎的，药店售药也有严格的规定，必须见到处方才能出售抗生素。因此滥用药物，随意开药的现象在美国并不常见。
综上所述，中国这几年在医疗保障水平上取得了长足的进步，但仍处于较低的水平，需要加大对医疗产业的投入，增加医疗设施建设，提高医务人员收入。同时引入市场机制，充分调动社会多方力量，多方筹集医疗资金，加强医疗市场的竞争机制。政府要加强监管，严厉打击不正当的谋利，增加医疗机构费用的透明度。对于社会底层人群，加强社会救助力度，减少因病致贫，因残致贫。 在打击医闹方面，需要建立健全法规制度，依法办事，对违法行为予以严厉打击，对正当合法的权利予以坚决的保护。同时，也不能忽视传统医学在预防保健，提高人民健康质量方面的作用。相信中国的医疗产业会发展的更快更健康。
南京医科大学 罗家伟
